様式第２号（第７条関係）

条件付一般競争入札設計図書等に関する質問書

令和　　年　　月　　日
（業務執行権者）
　　福島県立小名浜海星高等学校長

商号又は名称
　　　　　　　　　　　　　　　

（作成担当者　　　　　　　　　　　　　　）

業　務　名	
小名浜海星高等学校校舎警備業務委託	

質　　問　　事　　項	

	

入札心得第３条関係

条件付一般競争入札参加資格確認書類提出書

令和　　年　　月　　日
（業務執行権者）
　　福島県立小名浜海星高等学校長

商号又は名称
　　　　　　　　　　　　　　　

（作成担当者　　　　　　　　　　　　　　）

　令和４年３月８日付けで公告のありました下記の庁舎等維持管理業務委託に係る入札参加資格の確認に必要な書類について、下記のとおり提出します。
　なお、提出書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。
記

庁舎等維持管理業務名	
小名浜海星高等学校校舎警備業務委託	

提出する書類の件名

	

	
入　　札　　書（見　積　書）

   ※１
   金額
	 億

	千

	百

	拾

	万

	千

	百

	拾

	壱

	

 円也

　　　　　小名浜海星高等学校校舎警備業務委託
　　　　　福島県立小名浜海星高等学校本校舎
　　　　　　　　　　　　福島県いわき市小名浜下神白字武城２３
　　　　　　　　　　　福島県立小名浜海星高等学校水産校舎
　　　　　　　　　　　　福島県いわき市小名浜下神白字館ノ腰１５３
　　　　　自　令和４年４月１日
　　　　　　　　　　　至　令和９年３月３１日
  　				   ※２	
　上記のとおり入札（見積）いたします。

　　　令和　　年　　月　　日

商号又は名称
　　　　　　　　　　　　　　㊞

                                 ※４（押印を省略する場合にのみ余白に記載）
　　　　　　　　　　　　　　　　　本件責任者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　所属部署名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先（電話番号）
　　　　　　　　　　　　　　　　　本件事務担当者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　所属部署名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先（電話番号）

  （あて先）福島県立小名浜海星高等学校長

（※１）アラビア数字を用いるときは金額の頭初に「￥」記号を、漢数字を用いるときは金額の頭初に「金」の文字を併記すること。
（※２）同額入札による「くじ」に使用する。アラビア数字を用いて、任意の値（０００～９９９。空欄をつくらないこと。０１２にように０（ゼロ）を記載する）を記入すること。記入がない場合や数字以外の記号・文字が記入された場合は、有資格者名簿の登録番号の下３桁の数字が記載されたものとみなす。
(※３）入札等の権限を委任された者（支店長や営業所長などでその委任関係を県に登録している者を指す。）が入札する場合には、当該委任された者の住所、名称等を記載すること。
（※４）※３において押印を省略する場合にのみ余白に記載すること。
　　入札書として使用する際は「（見積書）」の文字を二重線で消すこと。見積書として使用する場合は「入札書」の文字を二重線で消すこと。再度入札（見積）の場合は入札書（見積書）の前に「再」と記入すること。

委　任　状

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日
　福島県立小名浜海星高等学校長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　委任者
                                           住所
                                           商号又は名称
                                           代表者名　　　　　　　　　　　　印

　私は都合により下記の者を代理人と定め下記事項を委任します。　　
記
　令和４年３月　　日に執行される「小名浜海星高等学校校舎警備業務委託」の入札及び見積に関する一切の権限。

令和　　年　　月　　日

　福島県立小名浜海星高等学校長　様

　　　　　　　　　　　　　委任者　　住　　　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　商号又は名称　　　　　　　　　　　　 ※
　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者職氏名                         印
　　　　　　　　　　　　　受任者　　職名又は住所　　　　　　　　　　　　 ※
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　　　名                         印

　※（押印省略可）